אורקר - יחס אישי לגיל השלישי

נפילות בגיל השלישי

בני אדם מסוגלים להאריך ימים, אך הדבר מתבטא ביכולותיהם הפיזיות כגון: העור מתקמט, השיער מלבין, ירידה ביכולת השמיעה והראייה וכן הידרדרות במצבי היציבה המעלים את הסיכון לנפילות.

כשליש מהקשישים מעל גיל 65 שגרים בקהילה, נופלים מדי שנה וזאת עקב שינויים הקשורים לחולי, לתרופות או להזדקנות עצמה אשר גורמים לקושי בשיווי המשקל. מכאן, שנפילה, מהווה בעיה מרכזית ושכיחה בקרב זקנים, אשר עלולה לגרום לפציעות, שברים, חבלות ירידה בתפקוד ופגיעה באיכות החיים.

נפילות אצל קשישים

למרות ההשפעה השלילית של נפילות על איכות חייהם של הקשישים והידיעה כי נפילות הן עניין צפוי ונמנע, עדיין לא קיימות תוכניות מספיקות למניעת התופעה וניתן לראות את ההשפעות השליליות שיש לכך באמצעות השימוש במשאבים הרפואיים. במדינת קנדה, לדוגמא, העלות הכספית לטיפול בנפילות אצל קשישים, בן השנים 1999-2000, מוערכת בכ- 2.4 מיליארד דולר ואילו החוקרים צופים כי עד שנת 2040, ההוצאה הכספית על פציעות כתוצאה מנפילות אצל קשישים, תגיע ל- 240 מיליארד ( Markle- Reid et al., 2010). לצד העלות הכספית ההולכת וגדלה, אין לזלזל בפגיעה באיכות החיים כתוצאה מנפילות היות ולנפילת האדם הזקן, בניגוד לצעיר, קיימות השלכות שליליות לגבי הישרדותו, מוגבלותו בעתיד ואיכות חייו.

כאשר בוחנים את היקף תופעת הנפילות אצל קשישים, ניתן לראות כי הנתונים הקיימים בספרות מורים על כך שכ- 30% מאוכלוסיית בני השישים וחמש ומעלה, המתגוררים בקהילה, נופלים לפחות פעם בשנה, כאשר בגיל שמונים עומדת סטטיסטיקה זו, על 50%. בדומה לכך, גם 60% מדיירי בתי אבות, נופלים לפחות פעם בשנה- כלומר, גם קשישים אשר חיים תחת השגחה, אינם מוגנים לחלוטין מנפילות ואף הינם בעלי סיכון לנפילה הגדול פי שניים מקשישים החיים בקהילה. יתרה מכך, בקנדה פרסם משרד הבריאות כי פציעות בעקבות נפילה, הינן הסיבה השכיחה ביותר לפנות קשישים מעל גיל שישים וחמש לחדרי מיון (Canadian Institute for Health Information, 2002). בישראל מגיעים לחדרי מיון 20% מבני שישים ומעלה ו-40% מבני שמונים ומעלה, כתוצאה מטראומה הקשורה בנפילות (מלצר ועמיתיו, 2007).

כ-5% מנפילות אצל קשישים מובילות לשברים ובן 10-15% מכלל הנפילות, מסתיימות בשבר מפרק הירך, עליו יתואר בהרחבה בהמשך וכן עלולות להוביל אף למוות. שיעורי התמותה הקשורים לנפילות, עולים עם הגיל אצל גברים ונשים כאחד ומסבירים יותר משבעים אחוזים מהתמותה האקראית בקרב בני השבעים וחמש ומעלה.

גורמי סיכון לנפילה

בניגוד לנפילות בקרב צעירים, הנובעות בעיקר מתקלה בסביבה, הסיבה השכיחה לנפילות בקרב קשישים, נובעת בדרך-כלל מליקוי במנגנון הבקרה על היציבות, אשר לעיתים נוסף לו הגורם הסביבתי. הספרות מתארת למעלה מ-400 גורמי סיכון לנפילות, אשר ניתן לחלקם לגורמי הסיכון לגורמים פנימיים וחיצוניים:

גורמי הסיכון הפנימיים:

הפרעות בתפקודי השלד, מערכת העצבים, הפרעה בניידות, חולשת שרירים ומפרקים (רוזין, 2003) ושיתוק חלקי או מלא בפלגי הגוף (מנדלסון ובן ישראל, 2005).

ירידה בצפיפות העצם, ירידה במקור אנרגיה, בכמות ואיכות המזון בכלל ורמת החלבון בפרט אשר מאיצים את מחלת האוסטיאופורוזיס, הגורמת לשבריריות וחולשת העצם ומעלה את הסיכון לנפילות ושברים.(Rolland et al., 2008) מחלת האוסטיאופורוזיס שכיחה יותר בקרב נשים לאחר גיל הבלות אך גם בקרב גברים נמצא כי הירידה ברמת הטסטוסטרון, נחשבת לגורם חשוב בעליה בשבריריות העצם ובסיכון ללקות במחלה. כמו כן, מצאו רונלד ועמיתיו כי, ירידה בהורמון הגדילה וברמות ויטמין D מהווים גורם סיכון מרכזי לאוסטיאופורוזיס ולנפילות, אשר בארצות הברית לבדה, גורמים ל-1.2 מליון שברים באנשים זקנים מדי שנה.

הידרדרות במדדי שיווי משקל מעלה את הסיכון לנפילות (מלצר ועמיתיו, 2007). בקרת שיווי משקל הינו היסוד ליכולתנו לנוע באופן עצמאי ולשלוט ביציבה, בעמידה או במהלך תנועה. עם זאת, כתוצאה מתהליך הזדקנות, עלולה להיגרם מגבלה בתנועתיות, אשר תוביל לנפילות ומכאן אף למגבלה גופנית חמורה עוד יותר (כדוגמת שברים, נכות וכדומה).

לצד השינויים הפיזיולוגיים הקשורים לגיל, נמצאת גם הסרקופניה, שהיא אובדן מסת השריר (Rolland et al., 2008) . הסרקופניה מהווה שדה משמעותי למחקר בגריאטריה, היות והיא נחשבת לאחראית על ההגבלות פיזיות והמוטוריות באוכלוסייה המבוגרת. אין אבחנה מדויקת לסרקופניה, אך ההערכה היא שסובלים ממנה כ- 20% מהגברים בני 70 – 75, ו50% מהקשישים מעל גיל 80. כמו כן, נמצא כי אצל נשים הירידה ברמות אסטרוגן במהלך המנופאוזה (גיל הבלות), והעלייה בקורטיזול במהלך ההזדקנות, מביאים, אף הם, לירידה במסת השריר.

חסר תזונתי אשר נגרם מתזונה לקויה ומובילה לירידה במשקל. תופעה זו נגרמת בן השאר מקושי כלכלי ופיזי אצל קשישים בקניית מזון והכנתו. חסר תזונתי משפיע על יותר מחמישים אחוזים ממגוון גורמי הסיכון הפנימיים לנפילות .(Johnson, 2003)
הפרעות במערכת החושים כגון: הפרעות ראייה (מנדלסון ובן ישראל, 2005) ועצבוב לקוי של גפיים תחתונות (רוזין, 2003).

מחלות ניווניות, שינויים אורטופדיים וחולשה קיצונית.

הפרעות נפשיות: חרדה ודיכאון- בנוגע לכך, נמצא קשר בין נפילות לנטילת תרופות אנטי דיכאוניות (Kallin et al., 2005).

מחלות בעלות השפעה שלילית על מערכת העצבים המרכזית ומערכת בקרת תנוחת הגוף, היציבות ומהירות תגובה, הכוללות: מחלת פרקינסון, מחלות מפרקים, סחרחורות, אירוע מוחי וסקולארי(אייזן, 2001), אי שליטה על סוגר השתן, ושיטיון (מנדלסון ובן ישראל, 2005). בעניין זה נמצא כי חולי האלצהיימר, נופלים פי שניים יותר מקשישים בריאים החיים בקהילה .(Kallin et al., 2005)

שימוש בתרופות מרובות ויחסי הגומלין לקויים בינהן (מנדלסון ובן ישראל, 2005).

שילוב תסמינים התנהגותיים ונפשיים, יכולים אף הם, להוות גורמי סיכון לנפילות (Kallin et (al., 2005. קיימים תסמינים התנהגותיים, אשר נמצאו קשורים לנפילות כגון: שוטטות, הפרעות בדיבור וחוסר מנוחה, כמו גם, תסמינים נפשיים כגון: היפראקטיביות, פרנואידיות והלוצינציות. רבים מהתסמינים מובילים לפעילות יתר, ובשילוב יכולת תפקודית ירודה עלולים להוביל לסיכון מוגבר לנפילה.

בין גורמי הסיכון הפנימיים הנוספים: גיל מתקדם ונפילות קודמות (מלצר ועמיתיו, 2007).

גורמי סיכון חיצוניים:

סיכונים סביבתיים שכיחים מחוץ לבית – מדרגות גבוהות, חלקות, רופפות או משובשות (ברחוב ובחדרי מדגרות בבנייני מגורים), משטח הליכה חלק, מבנה מדרגות מחוסר מעקה בטיחות או מעקה לא יציב ותאורה בלתי מספקת .

תקלות בתוך הדירה או בבניין המגורים – מרצפות לא חלקות הכוללות אריחים בולטים או משובשים, שטיחים חופשיים עם גבולות מגולגלים העלולים לגרום לנפילה, חוסר במשטח מונע החלקה באמבטיה, העדר מוט אחיזה באמבטיה, נעלים לא תואמות וכן תנאים של חוסר ניקיון וסדר בתוך הבית.

הכחשת המצב התפקודי – תפקודי וחוסר רצון להשתמש במכשירי עזר כגון מקל או הליכון

ממצאי מחקרים מדגימים כי נפילות, לרוב נגרמות משילוב של מגוון גורמים פנימיים וחיצוניים, כאשר לרוב, פגיעה בשווי המשקל או בצורת ההליכה, מהווים את המקור המרכזי לכך.

נפילות והשלכותיהם בקרב קשישים

קשישים אשר חוו נפילה, סובלים מהידרדרות גדולה יותר בתפקודם היומיומי ובתפקודם הפיזי והחברתי בהשוואה לבני גילם שלא חוו נפילות. את ההשלכות לנפילות בקרב קשישים, ניתן לחלק להשלכות ברמה הפיזית, לפגיעה בתפקוד היומיומי ואת אופי השימוש בשירותי רפואה Stel, Smit, Pluijm & Lip,) (2004. ברמה הפיזית נכללים: שברים או נקעים בגפיים, פצעים פתוחים, שטפי דם, פגיעות במפרק, קרעים בשריר ואף פגיעות מוחיות. הפגיעה בתפקוד היומיומי כתוצאה מנפילה, נמדדת בירידה במצב התפקודי, וירידה כללית ביכולת קיום פעילות חברתית ופיזית, כגון: פגיעה בהליכה, באופן ביצוע עבודות הבית, ברכיבה על אופניים, גננות, וכן בפעילויות ספורטיביות אחרות. יש לציין כי ככל שהפגיעה בתפקוד היומיומי תהיה רחבה יותר, כך תעלה הסבירות שבעקבות הנפילה הקשיש לא יוכל להמשיך ולחיות בביתו ובקהילה ויעבור למוסד.

השלכה מתבקשת נוספת הינה אופי השימוש בשירותי הרפואה, אשר גובר כולל: את צורך בהתערבות רפואית (כגון ניתוחים שונים), נטילת תרופות, היעזרות בטיפול פיזיותראפי, והצטיידות במכשיר עזר להליכה (Stel et al., 2004). לעתים מעבר לפניה הראשונית לבית החולים, מתעורר הצורך בשיקום, על מנת להשיב את יכולת התפקוד שאבדה בעקבות הנפילה ועימה גם הצורך בעזרה ביתית.

במחקר שבדק את הקשר בין גורמי הסיכון לנפילות והשימוש בשירותי בריאות, אצל קשישים בטווח גילאים 69-92 , נמצא כי מתוך המשתתפים שחוו נפילה, 21.2% פנו לרופא המטפל, 17.2% נזדקקו לטיפול רפואי ו-7.9% הופנו לבית החולים (Kallin et al., 2005). לאחר הנפילה, 68.1% סבלו מפגיעה פיזית, 35.3% דיווחו על ירידה ברמה התפקודית, 16.7% דיווחו על ירידה בפעילות החברתית ואצל 10.3% מהמשתתפים חל שינוי בטיפול התרופתי.

כעת נפרט שני סוגי השלכות: ברמה הפיזית (שבר מפרק הירך) והשלכה ברמה הרגשית (פחד מנפילות).

השלכה פיזית: שבר מפרק הירך

שבר מפרק הירך, בעקבות נפילה, הינה אחת התופעות העיקריות הגורמות לנכות ואף למוות בגיל המבוגר. התרחשותם של שברי מפרק הירך אצל קשישים עולה מדי שנה בארץ ובעולם וההערכה היא כי מספרם ישולש עד לשנת 2050 (מנדלסון ובן ישראל, 2005). כמו כן, קשישים המתקשים לבצע פעולות כמו קימה מהכסא או עמידה ממושכת, הינם בעלי סיכון גבוה לשבר מסוג זה (Rolland et al., 2008) .

שכיחות התופעה וסוגי השברים:

שכיחות שברי מפרק הירך עולה עם הגיל ומושפע ממחלות רקע שונות ושימוש בתרופות ((Rolland et al., 2008. כמו כן, נחשבת מחלת האוסטיאופורוזיס לגורם סיכון המשמעותי ביותר לשברי אלו, לדוגמא, נמצא כי אצל נשים, אשר חוו נפילה בעבר וסובלות מאוסטיאופורוזיס, עולה הסכנה לשבר בירך, עד פי 25 .

בנוסף, המגדר וצבע העור, אף הם, משפיעים על שכיחות השברים מסוג זה: שכיחותן של נשים לשבור את מפרק צוואר הירך הינה גבוהה פי שלוש מאשר אצל גברים והשכיחות לשבר אצל לבנים, גבוהה פי 2-3, מאשר אצל שחורים והיספאנים (שבת ועמיתיו, 2004). בן גורמי הסיכון הנוספים ניתן למצוא: צריכה גבוהה של אלכוהול וקפאין, פעילות גופנית מעטה, משקל גוף נמוך, שימוש בתרופות פסיכיאטריות, מגורים במוסדות, ראייה לקויה ודמנציה.

ישנם שלושה סוגי שברים שכיחים במפרק הירך, בהתאם לאזורים בהם מתרחש השבר: שבר תת ראשי (subcapital), אשר עלול לגרום להפרעה באספקת הדם אל עבר ראש צוואר הירך ויכול להוביל לחסר חיבור ולנמק של ראש צוואר הירך (avascular necrosis) (שבת ועמיתיו, 2004). שברים תת- ראשיים מאופיינים בפחות תחלואה ותמותה ובגיל הופעה צעיר יותר. שברים נוספים הינם: שבר בין- טרוכנטרי (intertrochanteric) ושבר תת- טרוכנטרי (subtrochanteric), אשר הינם שכיחים יותר (מופיעים ב- 90% מהמקרים) ולרוב, יוצרים חיבור בעמדה לא תקינה, המביא לקיצור הגפה, אך אינם פוגעים באספקת הדם למקום.

הטיפול בשבר:

המטרה הראשונית בטיפול בשברי צוואר הירך היא השבת החולה לרמת התפקוד שלפני החבלה, כאשר ניתוח מהווה את דרך הטיפול השכיחה ומועדפת ביותר (שבת ועמיתיו, 2004). המגמה הרווחת בארץ ובעולם היא לנתח את רוב החולים שניתן להרדימם ללא סיכון יתר, על מנת למנוע את הסיבוכים שעלולים להיגרם מהשכיבה הממושכת במיטה, כגון: פצעי לחץ, דלקות ריאה, פקקת ורידים עמוקה, תסחיף ריאתי ועוד ואולם במציאות, נאלצים חלק לא מבוטל מהחולים להמתין מספר ימים עד ניתוחם, דבר המשפיע על תקופת ההחלמה והשיקום. כמו כן, יש לתת את הדעת על אחוז המקרים בהם חולים זקנים, הגרים בגפם, מגיעים לחדרי המיון של בתי החולים מספר שעות ואף ימים לאחר החבלה. בשלב זה, חלקם מבולבלים, מיובשים ואף סובלים במידה כזו או אחרת של פירוק שריר (רבדומיוליזיס).

השלכות שבר מפרק הירך:

ממצאים מחקריים מדגימים כי לאחר הטיפול בשבר, למעלה ממחצית מהחולים (50- 60%), חוזרים לרמת התפקוד שהייתה להם, כחמישית מהחולים מאבדים את יכולתם לנוע מחוץ לביתם וכחמישית מאבדים את היכולת לנוע בכלל (שבת ועמיתיו, 2004).

בנוסף, שברי מפרק הירך אף מביאים למוות אצל זקנים Roche, Wenn, Sahota &) Moran, 2005). במחקר שנערך בשנת 2005, נבדק הקשר בן שברי צוואר הירך בקרב קשישים לשיעורי התמותה, לאחר שלושים יום מאירוע השבר ולאחר כשנה. ממצאי המחקר מראים כי במהלך 30 הימים הראשונים, דווח על 9.6% של מקרי מוות ו- 33% מקרי מוות במהלך השנה הראשונה.

במחקר דומה, שנערך בדנמרק, בן השנים 1981-2001 (Vestergaard, Rejnmark & Mosekilde, 2007). מחקר זה מצא כי גילם הממוצע של קשישים, אשר חוו נפילה, עלה מ-75.8 בשנת 1981 ל-78.1 בשנת 2001 ואחוז הגברים ששברו את מפרק צוואר הירך, עלה אף הוא מ-25.5% ל-29.8%. כמו כן, שבר בירך, אשר נגרם עקב טראומה, הסביר את רוב מקרי המוות (68-76%) בתוך 30 הימים הראשונים.

השלכה רגשית: פחד מנפילות

השפעתן של נפילות אינה מתרחשת רק במישור הפיזי- מרבית הנפילות מסתכמות גם ביצירת פחד מנפילות (fear of falling), אשר גורמת, בסופו של דבר, להגבלת הפעילות ולירידה באיכות חייהם של הקשישים (מלצר ועמיתיו, 2007), זאת היות ובניגוד לפעוט הלומד ללכת, האדם המבוגר מודע להשלכות הנפילה והוא חש אכזבה מהגוף שעד כה שירת אותו נאמנה (צור, 2007). לאור ההשלכות של הפחד מנפילות על תפקודו של הקשיש, ניתן לומר כי נפילות והפחד מהן, עשויות לשנות את חיי הנפגע מן הקצה אל הקצה. לרוב, אף מצופה מבני המשפחה לקחת אחריות ולהשקיע אנרגיה וזמן בטיפול, בהשגחה, בסיוע, בליווי ובדאגה לקשיש הנפגע ולאור זאת, לעיתים קרובות, נוצרת מתיחות בן הצורך של הקשיש הנפגע בעצמאות לבן המציאות של הזדקקות לעזרה, המובילה לתלות.

כמחצית מהזקנים מפתחים פחד מנפילות, לאחר שחוו אירוע של נפילה וכן שליש מהקשישים אשר לא נפלו מעולם (אייזן, 2001). אחד ההסברים לפחד מנפילות, מתייחס לפחד כתגובה התואמת סכנה, כאשר בקשישים אשר נפלו בעבר, יכול פחד זה למנוע מהגעה למצבים לא בטוחים, מתוך הכרה במגבלות הגופניות ומתוך רצון לסגל צורת התנהגות הולמת. מכאן, שפחד מנפילות, במידה ובמצב הנכונים, משמש כמנגנון מסייע לתפקוד בטוח יותר ומפחית את הסיכון לנפילות חוזרות. יחד עם זאת, פחד מנפילות עלול להפוך לפחד מוגזם וקיצוני ועשוי לנטרל את היתרונות הללו.

השלכות מפחד מנפילות:

לאור השיעור הגבוהה של נפילות אצל קשישים, אין זה מפתיע שכחמישים אחוזים מהקשישים העצמאיים בקהילה חווים פחד מנפילה. פחד אשר הולך וגובר כאשר חברים מאותה קבוצת גיל, נופלים אף הם. פחד מנפילות, בצורתו הקיצונית, עלול ליצור מעגל קסמים של תלות וירידה בתנועתיות- כאשר הפחד מוגזם, הוא גורם להפרעות גופניות, נפשיות ותפקודיות קשות ומעלה את הדריכות בפעילויות מסוימות כגון: הליכה מחוץ לבית, רחצה, שימוש בשירותים ועליה במדרגות. בנוסף, הפחד אף עלול להוביל לחרדה קשה, אשר יכולה לגרום לירידה בתפקוד הגופני, החמרת בעיות בריאות ולהוות, באופן ישיר ופרדוקסאלי, גורם סיכון לנפילות חוזרות. השלכות נוספות של פחד מנפילות אצל קשישים, מתבטאות בכפיה עצמית של הימנעות מפעילות, אובדן ביטחון עצמי, הערכה עצמית נמוכה, דיכאון, והידרדרות כללית. זקנים הסובלים מפחד מנפילות, מפחיתים את ביצוע הפעילויות היומיומיות, איכות חייהם יורדת ושכיחות אשפוזם במוסדות עולה.

שינוי גודל גופנים

מוקד ייעוץ חינם